* – wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie w imieniu każdego niepełnoletniego członka rodziny wymienionego we wniosku,
** – wypełnia każdy pełnoletni członek rodziny wymieniony we wniosku nie będący Wnioskodawcą.
Zgodnie z §1 pkt 3 Regulaminu Wnioskodawcą może być:
. . . funkcjonariusz, pracownik, emeryt, rencista Państwowej Straży Pożarnej albo wdowy (wdowcy) po strażakach, którzy zginęli w czasie pełnienia służby w Państwowej Straży Pożarnej. W przypadku, gdy ww. osoby nie maja zdolności do czynności prawnych ich prawni opiekunowie. W przypadku, gdy wnioskodawca nie może samodzielnie podjąć czynności prawnych ( np. jest nieprzytomny, w śpiączce itp.) ich współmałżonek lub pełnoletnie dzieci, a w przypadku ich nie posiadania – rodzice wnioskodawcy lub rodzeństwo.